KUMPULAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NIC, NOC

    Nyeri
    Kerusakan integritas kulit
    Bersihan jalan nafas tidak efektif
    Pola nafas tidak efektif
    Ketidaksimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
    Hipertermia
    Kurang pengetahuan
    Konstipasi
    Defisit volume cairan
    Risiko infeksi
    Risiko aspirasi
    PK: Syok septic
    PK: Anemia
    PK: Sepsis

























No
   

Diagnosa Keperawatan


   

Tujuan dan criteria Hasil
   

Intervensi

1
   

Nyeri



Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.



Batasan karakteristik :

-          Laporan secara verbal atau non verbal

-          Fakta dari observasi

-          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

-          Gerakan melindungi

-          Tingkah laku berhati-hati

-          Muka topeng

-          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

-          Terfokus pada diri sendiri

-          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

-          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

-          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

-          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

-          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

-          Perubahan dalam nafsu makan dan minum



Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)


   

NOC :

v  Pain Level,

v  Pain control,

v  Comfort level

Kriteria Hasil :

v  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

v  Tanda vital dalam rentang normal


   

NIC :
Pain Management

§  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

§  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

§  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

§  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

§  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

§  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

§  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

§  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

§  Kurangi faktor presipitasi nyeri

§  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

§  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

§  Ajarkan tentang teknik non farmakologi

§  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

§  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

§  Tingkatkan istirahat

§  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

§  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri





Analgesic Administration

§  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

§  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

§  Cek riwayat alergi

§  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

§  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

§  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

§  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

§  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

§  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

§  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)



2
   

Kerusakan integritas kulit



Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis



Batasan karakteristik :

-          Gangguan pada bagian tubuh

-          Kerusakan lapisa kulit (dermis)

-          Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :

Eksternal :

-          Hipertermia atau hipotermia

-          Substansi kimia

-          Kelembaban udara

-          Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

-          Immobilitas fisik

-          Radiasi

-          Usia yang ekstrim

-          Kelembaban kulit

-          Obat-obatan

Internal :

-          Perubahan status metabolik

-          Tulang menonjol

-          Defisit imunologi

-          Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

-          Perubahan sensasi

-          Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

-          Perubahan status cairan

-          Perubahan pigmentasi

-          Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)


   

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :

v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

v  Tidak ada luka/lesi pada kulit

v  Perfusi jaringan baik

v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

v  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
   

NIC : Pressure Management

    Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
    Hindari kerutan padaa tempat tidur
    Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
    Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
    Monitor kulit akan adanya kemerahan
    Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
    Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
    Monitor status nutrisi pasien
    pasien dengan sabun dan air hangat

3
   

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif



Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.



Batasan Karakteristik :

-         Dispneu, Penurunan suara nafas

-         Orthopneu

-         Cyanosis

-         Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

-         Kesulitan berbicara

-         Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

-         Mata melebar

-         Produksi sputum

-         Gelisah

-         Perubahan frekuensi dan irama nafas



Faktor-faktor yang berhubungan:

-         Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

-         Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

-         Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.


   

NOC :

v  Respiratory status : Ventilation

v  Respiratory status : Airway patency

v  Aspiration Control



Kriteria Hasil :

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
   

NIC :

Airway suction

§  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

§   Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

§  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

§  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

§  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

§  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

§  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

§  Monitor status oksigen pasien

§  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

§  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.



Airway Management

·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

·         Pasang mayo bila perlu

·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

·         Lakukan suction pada mayo

·         Berikan bronkodilator bila perlu

·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

·         Monitor respirasi dan status O2



4
   

Pola Nafas tidak efektif



Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat



Batasan karakteristik :

-    Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

-    Penurunan pertukaran udara per menit

-    Menggunakan otot pernafasan tambahan

-    Nasal flaring

-    Dyspnea

-    Orthopnea

-    Perubahan penyimpangan dada

-    Nafas pendek

-    Assumption of 3-point position

-    Pernafasan pursed-lip

-    Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

-    Peningkatan diameter anterior-posterior

-    Pernafasan rata-rata/minimal

§  Bayi : < 25 atau > 60

§  Usia 1-4 : < 20 atau > 30

§  Usia 5-14 : < 14 atau > 25

§  Usia > 14 : < 11 atau > 24

-    Kedalaman pernafasan

§  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

§  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

-    Timing rasio

-    Penurunan kapasitas vital



Faktor yang berhubungan :

-          Hiperventilasi

-          Deformitas tulang

-          Kelainan bentuk dinding dada

-          Penurunan energi/kelelahan

-          Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

-          Obesitas

-          Posisi tubuh

-          Kelelahan otot pernafasan

-          Hipoventilasi sindrom

-          Nyeri

-          Kecemasan

-          Disfungsi Neuromuskuler

-          Kerusakan persepsi/kognitif

-          Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

-          Imaturitas Neurologis


   

NOC :

v Respiratory status : Ventilation

v  Respiratory status : Airway patency

v  Vital sign Status

Kriteria Hasil :

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
   

NIC :
Airway Management

·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

·         Pasang mayo bila perlu

·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu

·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

·         Lakukan suction pada mayo

·         Berikan bronkodilator bila perlu

·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

·         Monitor respirasi dan status O2



Terapi Oksigen

v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

v  Pertahankan jalan nafas yang paten

v  Atur peralatan oksigenasi

v  Monitor aliran oksigen

v  Pertahankan posisi pasien

v  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi





Vital sign Monitoring

    Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
    Catat adanya fluktuasi tekanan darah
    Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
    Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
    Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
    Monitor kualitas dari nadi
    Monitor frekuensi dan irama pernapasan
    Monitor suara paru
    Monitor pola pernapasan abnormal
    Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
    Monitor sianosis perifer
    Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
    Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign



5
   

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.



Batasan karakteristik :

-    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

-    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat

-    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

-    Luka, inflamasi pada rongga mulut

-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

-    Miskonsepsi

-    Kehilangan BB dengan makanan cukup

-    Keengganan untuk makan

-    Kram pada abdomen

-    Tonus otot jelek

-    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

-    Kurang berminat terhadap makanan

-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

-    Diare dan atau steatorrhea

-    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

-    Suara usus hiperaktif

-    Kurangnya informasi, misinformasi



Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
   

NOC :

v  Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi

v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
   

NIC :

Nutrition Management

§  Kaji adanya alergi makanan

§  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

§  Berikan substansi gula

§  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

§  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

§  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

§  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

§  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

§  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring

§  BB pasien dalam batas normal

§  Monitor adanya penurunan berat badan

§  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

§  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

§  Monitor lingkungan selama makan

§  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan

§  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

§  Monitor turgor kulit

§  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

§  Monitor mual dan muntah

§  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

§  Monitor makanan kesukaan

§  Monitor pertumbuhan dan perkembangan

§  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

§  Monitor kalori dan intake nuntrisi

§  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

§  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6
   

Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal



Batasan Karakteristik:

·         kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

·         serangan atau konvulsi (kejang)

·         kulit kemerahan

·         pertambahan RR

·         takikardi

·         saat disentuh tangan terasa hangat



Faktor faktor yang berhubungan :

-          penyakit/ trauma

-          peningkatan metabolisme

-          aktivitas yang berlebih

-          pengaruh medikasi/anastesi

-          ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

-          terpapar dilingkungan panas

-          dehidrasi

-          pakaian yang tidak tepat
   

NOC : Thermoregulation

Kriteria Hasil :

v  Suhu tubuh dalam rentang normal

v  Nadi dan RR dalam rentang normal

v  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
   

NIC :

Fever treatment

§  Monitor suhu sesering mungkin

§  Monitor IWL

§  Monitor warna dan suhu kulit

§  Monitor tekanan darah, nadi dan RR

§  Monitor penurunan tingkat kesadaran

§  Monitor WBC, Hb, dan Hct

§  Monitor intake dan output

§  Berikan anti piretik

§  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

§  Selimuti pasien

§  Lakukan tapid sponge

§  Berikan cairan intravena

§  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

§  Tingkatkan sirkulasi udara

§  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil





Temperature regulation

§  Monitor suhu minimal tiap 2 jam

§  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

§  Monitor TD, nadi, dan RR

§  Monitor warna dan suhu kulit

§  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

§  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

§  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

§  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

§  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

§  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

§  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

§  Berikan anti piretik jika perlu



Vital sign Monitoring

    Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
    Catat adanya fluktuasi tekanan darah
    Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
    Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
    Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
    Monitor kualitas dari nadi
    Monitor frekuensi dan irama pernapasan
    Monitor suara paru
    Monitor pola pernapasan abnormal
    Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
    Monitor sianosis perifer
    Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
    Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7
   

Kurang Pengetahuan



Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.



Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.





Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
   

NOC :

v  Kowlwdge : disease process

v  Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :

v  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

v  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

v  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
   

NIC :

Teaching : disease Process

1.       Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2.       Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3.       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4.       Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5.       Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6.       Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7.       Hindari harapan yang kosong

8.       Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9.       Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10.  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11.    Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12.    Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13.    Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14.  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat



8
   

Konstipasi


   

NOC:

v  Bowel elimination

v  Hydration

Kriteria Hasil :

v  Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari

v  Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi

v  Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi


   

NIC: Constipation/ Impaction Management

§  Monitor tanda dan gejala konstipasi

§  Monior bising usus

§  Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume

§  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus

§  Mitor tanda dan gejala ruptur  usus/peritonitis

§  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien

§  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi

§  Dukung intake cairan

§  Kolaborasikan pemberian laksatif

9
   

Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium



Batasan Karakteristik :

-    Kelemahan

-    Haus

-    Penurunan turgor kulit/lidah

-    Membran mukosa/kulit kering

-    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

-    Pengisian vena menurun

-    Perubahan status mental

-    Konsentrasi urine meningkat

-    Temperatur tubuh meningkat

-    Hematokrit meninggi

-    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan:

-    Kehilangan volume cairan secara aktif

-    Kegagalan mekanisme pengaturan


   

NOC:

v  Fluid balance

v  Hydration

v  Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan


   

NIC :

Fluid management

·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan

·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

·         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )

·         Monitor vital sign

·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

·         Kolaborasi pemberian cairan IV

·         Monitor status nutrisi

·         Berikan cairan

·         Berikan diuretik sesuai interuksi

·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan

·         Dorong masukan oral

·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

·         Atur kemungkinan tranfusi

·         Persiapan untuk tranfusi



10
   

Resiko infeksi



Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen



Faktor-faktor resiko :

-          Prosedur Infasif

-          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

-          Trauma

-          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

-          Ruptur membran amnion

-          Agen farmasi (imunosupresan)

-          Malnutrisi

-          Peningkatan paparan lingkungan patogen

-          Imonusupresi

-          Ketidakadekuatan imum buatan

-          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

-          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

-          Penyakit kronik
   

NOC :

v  Immune Status

v  Knowledge : Infection control

v  Risk control

Kriteria Hasil :

v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

v  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

v  Jumlah leukosit dalam batas normal

v  Menunjukkan perilaku hidup sehat


   

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

·         Pertahankan teknik isolasi

·         Batasi pengunjung bila perlu

·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

·         Tingktkan intake nutrisi

·         Berikan terapi antibiotik bila perlu



Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

·         Monitor hitung granulosit, WBC

·         Monitor kerentanan terhadap infeksi

·         Batasi pengunjung

·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular

·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

·         Pertahankan teknik isolasi k/p

·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema

·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup

·         Dorong masukan cairan

·         Dorong istirahat

·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

·         Ajarkan cara menghindari infeksi

·         Laporkan kecurigaan infeksi

·         Laporkan kultur positif







11
   

Resiko Aspirasi



Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial



Faktor-faktor Resiko :

-          peningkatan tekanan dalam lambung

-          selang makanan

-          situasi yang menghambat

-          elevasi tubuh bagian atas

-          penurunan tingkat kesadaran

-          adanya tracheostomy atau selang endotracheal

-          keperluan pengobatan

-          adanya kawat pada rahang

-          peningkatan residu lambung

-          menurunnya fungsi sfingter esofagus

-          gangguan menelan

-          NGT

-          Operasi/trauma wajah, mulut, leher

-          Batuk dan gag reflek

-          Penurunan motilitas gastrointestinal

-          Lambatnya pengosongan lambung


   

NOC :

v  Respiratory Status : Ventilation

v  Aspiration control

v  Swallowing Status

Kriteria Hasil :

v  Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

v  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

v  Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
   

NIC:

Aspiration precaution

v  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

v  Monitor status paru

v  Pelihara jalan nafas

v  Lakukan suction jika diperlukan

v  Cek nasogastrik sebelum makan

v  Hindari makan kalau residu masih banyak

v  Potong makanan kecil kecil

v  Haluskan obat sebelumpemberian

v  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



12
   

PK : Syok Septik
   

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik
   

a.       Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

b.      Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit



13
   

PK : Anemia
   

Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan
   

1.       Pantau tanda dan gejala anemia

§    Adanya letargi

§    Adanya kelemahan

§    Keletihan

§    Peningkatan pucat

§    Dyspneu saat melakukan aktivitas

2.       Monitor kadar Hb

3.      Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

14
   

PK : sepsis
   

Tujuan :

Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi
   

1.    Pantau tanda dan gejala septicemia

·         Suhu > 38 C atau < 36 C

·         Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt

·         Frekuensi  pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)

·         SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).

2.    Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia.

3.    Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.

4.    Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.